PUNTOS A DESTACAR DURANTE LA 13ª REUNIÓN DEL FORO VENOSO EUROPEO (28-30 DE JUNIO DE 2012, FLORENCIA, ITALIA)

La 13ª reunión del foro venoso europeo se celebró en la preciosa ciudad de Florencia, en el impresionante Palazzo dei Congressi.

A pesar del buen tiempo y de la maravillosa arquitectura de la ciudad, el interesantísimo programa aseguró una excelente asistencia en las secciones científicas.

El programa presentó nueva información y avances en el campo de los trastornos venosos, gracias al presidente del congreso, el Dr. Giovanni Mosti y al comité organizador local, a Massimo Capelli, Atillio Cavezzi, Vincenzo Gasbarro, Oscar Maleti, Allesandro Pieri y Paolo Zamboni.

Resumen de algunos de los momentos más destacados:

Jueves 20 de junio de 2012:

La reunión empezó con debates.

Debate 1: El síndrome postrombótico requiere corrección quirúgica

A favor de la moción: Oscar Maleti

En contra de la moción: Jean-Jerome Guex

Ambos participantes presentaron sus puntos de vista sobre el síndrome postrombótico y estuvieron de acuerdo en gran medida en cuanto a qué pacientes se beneficiarían de la corrección quirúrgica y para qué pacientes sería una solución óptima más prudente la corrección. Este es claramente un tema complejo, ya que hay un gran número de cuadros clínicos diferentes que causan el síndrome postrombótico. Uno de los factores desconcertantes que todavía prevalecen en estas discusiones es si el síndnrome postrombótico es un problema de salida de sangre causado por venas defectuosas bloqueadas o estenosadas, o un problema de reflujo causado por válvulas que no funcionan en el sistema profundo.

El debate se terminó sin votación.

Debate 2: Las venas perforantes siempre deben recibir tratamiento:

A favor de la moción: Mark Whiteley

En contra de la moción: Massimo Capelli

Mark Whiteley presentó su punto de vista de que la aparente complejidad actual del papel de los perforantes podría simplificarse si hablamos de aquellos que son incompetentes y que permiten que la sangre venosa refluya durante el bombeo activo de las venas profundas, cuando deberían ser competentes y permitir que la sangre permaneciera en el sistema profundo para poder ser bombeada al corazón. Massimo Capelli presentó su punto de vista de que las venas perforantes son muy complejas, con flujo en ambas direcciones en su interior, y que es difícil exponer un punto de vista simple sobre el reflujo. Siguió un debate muy activo, con preguntas de los asistentes.

 

Uno de los interpelantes señaló que, como había dicho Massimo Capelli, hay conexiones complejas entre los perforantes, tanto por encima como por debajo de la fascia, lo que hace que éste sea un tema difícil de analizar. Mark Whiteley respondió que tenemos pacientes que necesitan tratamiento y a los que tenemos que ofrecer soluciones y que además se han llevado a cabo investigaciones importantes que han demostrado que existe una relación entre las venas varicosas recurrentes y no tratar los perforantes incompetentes. Finalmente explicó que esta aparente complejidad podía compararse con una ciudad dividida en dos mitades por un río. Si imaginamos que la sangre son coches marchando por la carretera, aunque los dos lados de la ciudad tengan sistemas complejos de carreteras, los pocos puentes que cruzan el río permiten la separación de los dos sistemas. De manera similar, tratar los perforantes incompetentes en la fascia puede prevenir eficazmente que el impulso de la presión causada por la contracción muscular en las venas profundas cause daños por el flujo que atraviesa losperforantes incompetentes.

El debate se terminó sin votación.

Debate 3: ¿Puede una ecografía dúplex permitir el tratamiento a medida de la vena safena mayor (GSV/VSMa) incompetente?

A favor de la moción: Paulo Zamboni

En contra de la moción: Philip Coleridge-Smith

 

Paulo Zamboni presentó una elegante descripción de la utilización de la ecografía venosa dúplex para poder dirigir el tratamiento sólo a las venas en las que se ha encontrado reflujo, permitiendo una corrección funcional del reflujo venoso patológico. Esta es la teoría detrás de la técnica CHIVA de tratamiento de las venas varicosas y, más recientemente, de algunas otras estrategias parecidas tales como ASVAL. Estas técnicas intentan crear una corrección fisiológica del reflujo venoso como base de tratamiento. Se presentaron investigaciones que demuestran una equivalencia de CHIVA con la cirugía abierta.

 

Philip Coleridge-Smith contestó, empezando con un informe histórico de la cirugía venosa que muestra cómo nuestro entendimiento de las venas nos has llevado a dejar de tratar solamente secciones de las mismas. Años de estudios han demostrado que cuando el reflujo ha empezado en la vena safena mayor (GSV/VSMa), la ablación de toda la vena no sólo trata el problema de reflujo, sino que también reduce la recurrencia de la progresión del reflujo venoso dentro de la vena. Señaló que, aunque algunos médicos sostienen obtener resultados razonables con una estrategia tipo CHIVA, estos son difíciles de reproducir en muchas otras unidades, mientras que los tratamientos que conllevan la ablación o extirpación completa de la vena safena mayor (GSV/VSMa) parecen obtener mucho mejores resultados a medio y largo plazo, especialmente si se tratan adecuadamente al mismo tiempo los afluentes incompetentes.

Hubo una sesión activa de preguntas que mostró una diferencia polarizada de opinión entre el pequeño número de médicos que creen en un enfoque selectivo tipo CHIVA y el gran número de médicos que aceptan que la ablación de toda la vena safena mayor (GSV/VSMa)y de los afluentes es necesaria para obtener resultados óptimos en el tratamiento de la incompetencia del sistema de la vena safena mayor (GSV/VSMa).

El debate se terminó sin votación.


Hubo una sesión de “conferencias didácticas” por expertos que explicaron por qué realizan algunos procedimientos venosos.

Porque realizo: cirugía – Marianne de Maeseneer.

Marianne de Maeseneer explicó que piensa que todavía hay lugar para la cirugía en los trastornos venosos, aunque después admitió que sólo ha llevado a cabo tres operaciones en el último año. Por lo tanto, su postura es que la cirugía es sólo necesaria en algunos casos, pero es útil tenerla en el “arsenal terapéutico”.

Por qué realizo: escleroterapia con espuma – Attilio Cavezzi

Attilio Cavezzi, que tiene mucha experiencia en la utilización de la escleroterapia con espumay que es uno de los promotores originales de esta técnica, presentó un razonamiento muy potente sobre por qué continúa utilizando la escleroterapia con espuma. Señaló que, aunque la mayoría de la gente puede obtener buenos resultados con escleroterapia con espuma en venas de diámetro pequeño, muchos todavía tienen problemas con las venas de diámetro más grande.

Sin embargo, el Dr. Cavezzi describió brevemente una nueva técnica que iba a presentar más adelante en la conferencia para permitir el tratamiento exitoso de las venas troncales más grandes. También indicó que, para las venas recurrentes y complejas, la escleroterapia con espuma es prácticamente la única opción para un tratamiento exitoso. Pero explicó que no utiliza la escleroterapia con espuma en las venas grandes superficiales abultadas, ya que en éstas pueden surgir manchas marrones. Para estas venas prefiere la flebectomía.

Por qué realizo: láser EV – Nick Morrison

Nick Morrison dio una charla de gran alcance y señaló que hay láseres de diferente amplitud de onda y diferentes dispositivos, con distintas fibras y, especialmente, con diferentes puntas de fibra. Señaló que parece haber una disminución del dolor con las amplitudes de onda más largas, cuando se tratan las venas troncales, aunque los niveles de potencia y las diferentes puntas pueden tener algo que ver con esto. También demostró que el láser EV es claramente un método de ablación exitoso cuando se utiliza correctamente. Fue sorprendente que descartara una investigación que muestra daños en las fibras de láser por penetración de aguja. Sostuvo que había repetido el procedimiento y que no fue capaz de reproducir los daños, aunque diferentes fibras tienen diferentes revestimientos y están fabricadas de manera distinta y la evidencia previa ha demostrado claramente este mecanismo en uno de los tipos de revestimiento de fibras.

Por qué realizo: radiofrecuencia – Ian Franklin

Ian Franklin dio una charla sobre su experiencia con el VNUS ClosureFAST y anunció el nuevo catéter de 3 cm que ofrecerá una mayor versatilidad y permitirá que se traten las venas más cortas si es necesario. Demostró lo simple que es utilizar el catéter VNUS Closure FAST y explicó que la curva de aprendizaje para obtener buenos resultados con este catéter es muy corta. Sin embargo no se debatieron otras formas de ablación por radiofrecuenciatales como RFiTT.

Por qué realizo: esclerosis con vapor – Rene Milleret

Rene Milleret presentó su técnica para realizar su invención de esclerosis venosa con vapor (SVS/EVV). Explicó que tenía en sus manos la única técnica de termoablación que permite el tratamiento de todas las venas. También explicó que pueden ser necesarios múltiples puntos de acceso para introducir las puntas de vapor precisamente donde se necesitan y que hay que utilizar puntas diferentes para diferentes venas.

Siguió un debate activo con participación de los asistentes y muchas preguntas. El consenso general entre los flebólogos parece ser que hay gran cantidad de técnicas distintas disponibles, muchas de las cuales funcionan mejor o peor según las venas en las que se apliquen. Con el fin de ofrecer el tratamiento óptimo en pacientes con diferentes cuadros de trastorno venoso, es necesario aplicar un enfoque “a la carta”, seleccionando la técnica o combinación de técnicas óptimas para cada paciente individual.


La sesión de la tarde sobre incompetencia y cirugía venosas profundas exploró las diferentes áreas de investigación y tratamiento de las venas profundas. Peter Neglen presentó algunos trabajos interesantes y mostró cómo puede calcularse el volumen de reflujo venoso profundo para la evaluación y clasificación del paciente.

Viernes 29 de junio:

 

Se presentaron una serie de documentos muy interesantes relacionados con la insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (CCSVI) en el tratamiento de la esclerosis múltiple y a continuación varios documentos sobre la terapia de compresión, tanto sobre cómo se debe medir como sobre sus efectos clínicos.

 

La tarde también incluyó algunas otras investigaciones variadas sobre los temas de compresión y cirugía venosa abierta y endovenosa.

 

Un documento interesante presentado por L Corcos de la sociedad italiana de flebolinfología sugirió que, de acuerdo con las observaciones hechas sobre las reintervenciones en venas varicosas recurrentes, casi todos los casos de recurrencia son debidos a “afluentes residuales”, en otras palabras, a venas que se dejaron en la primera operación y, por lo tanto, a una ¨mala” cirugía inicial y no a venas que han vuelto a crecer por neovascularización o neogénesis.

 

Sin embargo, las preguntas que siguieron mostraron que no se puede llegar a esta conclusión en base a este documento sin haber hecho una evaluación completa con una ecografía dúplex inmediatamente después de cada operación original y sin haber realizado un seguimiento de cada paciente durante su curso clínico (estudio longitudinal). De esta manera, se vería si son las venas que no se trataron en la intervención original las que han causado la recurrencia o si, como se ha sugerido en otros estudios, estas venas se reconectan y causan venas varicosas recurrentes al volver a crecer los extremos que se habían operado. Esto demostraría que la neovascularización o neogénesis son realmente la causa de estas recurrencias.

 

Ted King presentó una auditoría muy bien concebida que demostró la muy baja incidencia de DVT/TVP (trombosis venosa profunda) y de EHIT (trombosis endovenosa inducida por el calor durante el procedimiento de ablación) tras evaluar una gran cantidad de pacientes (más de 21.000) en 41 clínicas en las que se lleva a cabo la EVLA/TEVL (ablación endovenosa por láser). A pesar de que se utilizaron muchos tipos de láser distintos en las distintas clínicas, los índices de DVT y de EHIT son muy bajos y un hecho interesante es que no se encontró ningún caso de EHIT en los tratamientos de la vena safena menor (SSV/VSMe). Esto demuestra que el riesgo de cualquier tipo de DVT es muy bajo en los tratamientos endovenosos por láser.

 

Por la tarde hubo una serie de conferencias fascinantes sobre la terapia de compresión. Jean Francois Uhl y Fedor Lurie presentaron imágenes clínicas de las venas profundas y superficiales durante la compresión. Jean François Uhl mostró que en los estudios de IRM, parece que los efectos de la compresión no son debidos a una acción directa sobre las venas, sino que la compresión ejerce sus efectos al incrementar la acción de bombeo en la pantorrilla. Demostró que cuando se está de pie, la compresión tiene que ser superior a 70 mm Hg para alisar las venas superficiales, mientras que una compresión bastante normal tiene un marcado efecto en las venas profundas. Sin embargo, Fedor Lurie mostró que el compartimento de tejido adiposo se aplasta con la aplicación de compresión, mientras que el volumen del compartimento subfascial (compartimento del músculo) cambia muy poco o nada. Esto sugiere que la compresión hace que la sangre se desplace desde el compartimento superficial a la vena femoral.

 

Hugo Partsch presentó a continuación un documento digno de reflexión llamado “Report from ICC: challenging dogmas in compression” (“Informe del ICC: desafiando los dogmas sobre la compresión¨). Demostró las diferencias de forma de onda que existen entre la compresión elástica y la inelástica y señaló que no se pueden cerrar completamente las venas de la pierna mientras haya flujo arterial. También expuso argumentos en favor de la idea nada intuitiva de que la presión baja puede ser mejor que la presión alta para el tratamiento efectivo del linfoedema.

 

La sesión se cerró con otras tres charlas: Giovanni Mosti evaluó las nuevas indicaciones para los calcetines elásticos, Franz Schingale habló sobre el nuevo régimen de compresión que están recomendando para el linfoedema y de sus excelentes resultados y finalmente Marzia Lugli dio una charla sobre la compresión después de los procedimientos venosos.

 

A continuación llegó uno de los puntos culminantes de la conferencia, cuando Fedor Lurie dio una charla por invitación del EVF (foro venoso europeo) “New insight in venous pathology based on duplex and biophysics data” (“Nuevas percepciones en la patología venosa basadas en datos biofísicos y de ecografía dúplex¨). Durante una charla fascinante, el Dr. Lurie presentó algunas investigaciones no intuitivas que demuestran que las válvulas no se abren completamente cuando la sangre pasa por ellas, sino que parecen ejercer parte de su influencia al actuar como estenosis menores, generando así resistencia al flujo sanguíneo.

 

Además, demostró que la circulación de la sangre alrededor de las válvulas previene que se abran completamente y en algunos casos puede llevar a la formación de trombos. También presento pruebas de que las válvulas funcionan más como ¨interruptores¨ que como simples válvulas en algunos casos y evidencia de que los ángulos de las válvulas de las venas varían, permitiendo que la sangre fluya en forma hellicoidal (espiral) dentro de las venas.

 

Se espera que este trabajo termine con un entendimiento más exhaustivo de la función de las válvulas en el sistema venoso. Demuestra sin duda que el sistema venoso es mucho más complejo de lo que normalmente piensan incluso los expertos.

 

Sábado 30 de junio de 2012:

 

Un grupo variado de documentos de investigación exploró distintos aspectos de los tratamientos venosos.

 

Se presentó un estudio sobre la “fibra tulipán¨ evaluando la punta de “tulipán” desarrollada por el grupo que hizo la presentación y que se coloca al final de una fibra desnuda. Esta punta de “tulipán” mantiene la pared venosa alejada de la punta desnuda, previniendo el contacto directo entre la punta del láser y la pared venosa. No es sorprendente que se vea una reducción en la perforación de la pared venosa y por tanto una reducción en el dolor y en los hematomas (equimosis). Esto demuestra claras ventajas sobre las puntas de fibra desnuda, especialmente cuando se utilizan longitudes de onda cortas, pero habría sido interesante conocer un poco más sobre el mecanismo de acción propuesto.

 

Por ejemplo, si la pared venosa se mantiene alejada de la punta, ¿con qué cromóforo se está interactuando? Si es la hemoglobina, entonces parte de la potencia se perderá en calentar la sangre antes de que se transmita a la pared venosa. Si el mecanismo de acción es que la energía del láser golpea la pared venosa de forma oblicua en lugar de que el rayo láser impacte contra ella directamente, la pregunta es si esta “punta tulipán” tiene alguna ventaja sobre las puntas de láser de lanzamiento radial.

 

Attilio Cavezzi presentó dos estudios fascinantes, el primero en nombre del catedrático Tessari, evaluando la unión de la espuma de STS/TSS (tetradecil sulfato de sodio) con las proteínas de la sangre. En un experimento muy bien planeado, se realizó escleroterapia con espuma STS en las venas de las piernas y se obtuvieron muestras de la vena femoral en el mismo lado (para medir cuánto STS entra en la circulación principal y se dirige hacia el corazón y los pulmones) y de la vena braquial (para medir el STS que ha llegado a los pulmones).

 

El resultado mostró una cantidad en aumento de STS al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos en ambas situaciones, pero todo el STS estaba ligado a las proteínas e inactivo. La conclusión fue que no llega STS activo a los pulmones en la escleroterapia venosa. Sin embargo, las preguntas de los asistentes sugirieron que a lo mejor sabríamos más si se obtuviera también una muestra entre 5 y 10 segundos después de la inyección para ver si llega espuma de STS inmediatamente a los pulmones. Se planteó una segunda pregunta sobre si hay alguna posibilidad de que el STS y la sangre se unan en el tubo de ensayo después de obtener las muestras.

 

El segundo documento presentado por Attilio Cavezzi,, el documento que podría cambiar el mundo de la cirugía venosa superficial más que cualquier otro presentado en esta conferencia, fue su propia investigación sobre la utilización de un catéter largo para realizar escleroterapia con espuma en una vena troncal mientras se mantiene cerrada con tumescencia externa.

 

Attilo no sólo demostró una oclusión excelente de las venas en cuanto a la ausencia de flujo sino que, curiosamente, también demostró que la vena ha empezado a desaparecer al cabo de seis meses, lo que sugiere la destrucción de la pared venosa y la fibrosis permanente. Si esta técnica se perfecciona y se demuestra que es reproducible, desafiaría las técnicas de termoablación para el tratamiento del reflujo venoso de las venas troncales.

 

Escrito por Mark Whiteley MS FRCS (Gen) FCPhleb el 3 de julio del 2012